Põltsamaa Linnavolikogu
15. märtsi 2011 määruse nr 25
LISA 4
Korraldatud jäätmeveoga liitumise kohustusest vabastamise taotlus

PÕLTSAMAA LINNAVALITSUS

TAOTLUS

Jäätmevaldaja andmed		
Jäätmevaldaja nimi		
Aadress		
Telefon, faks, e-post		
Kontaktisik		
Korraldatud jäätmeveoga liitumise kohustusest vabastamise aeg ja koht	
Korraldatud jäätmeveoga liitumise kohustusest vabastamise aeg	Algus:	Lõpp:	
Kinnistu aadress, kus taotletakse korraldatud jäätmeveoga liitumise kohustusest vabastamist		
Korraldatud jäätmeveoga liitumise kohustusest vabastamise põhjendus	
Jäätmevaldaja kinnistul ei toimu elu-, äri- või muud tegevust, mille käigus tekib segaolmejäätmeid		
Jäätmevaldaja kinnistul puuduvad elu-, äri- või muud hooned, kus tekib segaolmejäätmeid		
Taotleja allkiri:
Kuupäev:
Põltsamaa linnavalitsuse seisukoht jäätmevaldaja korraldatud jäätmeveoga liitumise kohustusest vabastamise taotluse kohta:	
Nõustuda:
	Mitte nõustuda:
	Nimi, allkiri, kuupäev: