Põltsamaa Linnavalitsus
07.06.2010 korralduse nr 188
Lisa 1 (ühel lehel)

TAOTLUS TÄNAVA SULGEMISE LOA SAAMISEKS

Andmed tänava sulgeja kohta:

(nimi, isiku või registrikood,
postiaadress, telefon, faks, e-post)		
Liikluskorralduse eest vastutav isik:

(nimi, ametinimetus, telefon, e-post)		
Sulgemise algus
	Kuupäev	Kellaaeg	
Sulgemise lõpp
	Kuupäev	Kellaaeg	
Sulgemispiirkond:

(tänav või ala suurus ruutmeetrites)		
Piirkonna täpsustus:

(milliste ristuvate tänavate või hoonete vahel)		
Sulgemise põhjus:

(tööde või tegevuste nimetus)		
Vastutav isik:

(nimi, amet, allkiri)	

Märkus: Taotlusi võetakse vastu ainult allkirjastatult ja koos liikluskorraldusskeemiga (paberkandjal ja elektrooniliselt), mis on koostatud vastavalt liiklusseadusele ja teistele kehtivatele liikluskorralduse nõuetele