LISA 1
Põltsamaa Linnavolikogu
16.06.2009 määrusele nr 90
REKLAAMI PAIGALDUSLOA TAOTLUS
Reklaami (sh kuulutuse ja liiklusvälise teabevahendi) paigaldamisel, tuleb järgida reklaamiseadusest ja teeseadusest tulenevaid nõudeid.
Reklaami paigaldaja
Ärinimi / ees-ja perekonnanimi…………………………………………………………….…..
Registrikood / isikukood………………………………………………………………………..
Asukoht / aadress……………………………………………………………………………….
Telefon………………………………………………………………………………………….
E-post…………………………………………………………………………………………...
Faks……………………………………………………………………………………………..

Reklaami avalikustamise aeg

Alguskuupäev…………………….Lõppkuupäev……………………………
Päevade arv…………………………
Reklaami andmed ja kujundus
Reklaami asukoht (ühissõiduki puhul sõiduki registreerimise number) ………………….……
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Reklaamipinna suurus (m²)……………………………………………………………………..
Valgustatud / valgustamata reklaam……………………………………………………………
Reklaami materjal……………………………………………………………………….……...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Reklaami paigaldamisel kasutatavad materjalid………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Olen tutvunud Põltsamaa Linnavolikogu …06.2009 määrusega nr … “Välireklaami paigaldamise eeskiri ja reklaamimaks”. Kinnitan, et käesolevas taotluses minu poolt esitatud andmed on õiged.

Taotluse esitaja ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(nimi, kontaktandmed)

Taotluse esitamise kuupäev…………………………………………………………………...

Allkiri………………………
KOOSKÕLASTUSED
Territooriumi, hoone, rajatise või ühistranspordi omanik või valdaja………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
(nimi, allkiri, kuupäev, pitsat)

Muinsuskaitseamet……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
(nimi, allkiri, kuupäev, pitsat)

Tehnovõrgu  omanik või valdaja……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
(nimi, allkiri, kuupäev, pitsat)

Tee kaitsevööndi maa omanik………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
(nimi, allkiri, kuupäev, pitsat)

Lisad:
-	reklaamikavand koos mõõtude ja värvilahendusega;
-	maapinna ja territooriumi  asendiplaan;
-	liiklusvälise teabevahendi joonis ja paigaldamise skeem;
-	reklaamikandja joonis.